Suspicion d'un problème d'hémostase

Les troubles de l’hémostase représentent chez le cheval, comme chez les autres espèces, une entité pathologique à la fois très diverse et incomplètement cernée

Quand suspecter un problème ?

• Peuvent être suspectés de façon très ponctuelle chez un animal en bonne santé présentant une tendance inhabituelle aux saignements
• Apparaître au cours de l’évolution d’une affection septique ou métabolique sévère. Prévalence très significative des déséquilibres de l’hémostase chez les chevaux atteints d’une affection digestive inflammatoire ou opérés de coliques, et souvent une relation avec le pronostic vital. Ces troubles sont également observés lors d’une affection septique ou de syndrome paranéoplasique
• Leur présence peut compromettre la réalisation ou les suites d’un acte chirurgical ou diagnostique invasif.

En pratique ?
L’exploration de la fonction hémostatique n’est pas souvent réalisée en pratique :

• Indications peu fréquentes ?
• Complexité dans le choix et l’interprétation des analyses ?
• Intérêt mal perçu ?
• Disponibilité parfois restreinte de tests adaptés à l’espèce équine

Le temps de saignement évalue l’Hémostase Primaire : il consiste à mesurer le délai de formation du clou plaquettaire, matérialisé par l’arrêt de l’écoulement du sang capillaire à travers une petite entaille cutanée. Il peut être réalisé sur la muqueuse labiale, sur la peau de l’encolure ou celle de la partie proximale du canon, préalablement tondue et désinfectée. Une entaille est pratiquée avec une aiguille fine de 19 ou 21 G, ou avec un instrument « simplate » pour faire perler une goutte de sang. Celle-ci est délicatement recueillie sur un papier absorbant, sans toucher la peau ou la muqueuse, pour ne pas abîmer le clou plaquettaire en formation. L’opération est réitérée jusqu’à l’arrêt de la formation des gouttes de sang.

La durée normale du temps de saignement sur un cheval adulte est de l’ordre de 4 à 7 minutes. La même procédure réalisée sur un cheval témoin peut aider à interpréter le résultat. Le temps de saignement est prolongé en général au-delà de 10 min lors de thrombocytopénie. Dans les cas décrits de thrombasthénie le temps de saignement est très nettement prolongé (>60 min).
En pratique, ce test est délicat à interpréter et assez peu réalisé. Cependant le temps de saignement constitue le seul test fonctionnel de l’hémostase primaire réalisable en première intention.

Les temps de coagulation évaluent de façon spécifique chaque voie de la cascade de coagulation. La fiabilité de leur mesure est dépendante des conditions de prélèvement et de traitement de l’échantillon : tube citraté, centrifugé dans la demi-heure et analysé dans les 4 heures suivantes ou congelé et envoyé en transport rapide sous couvert du froid.
Il est essentiel d’éviter que prélèvement veineux ne contienne des particules tissulaires pouvant activer la coagulation : la ponction veineuse doit être franche et idéalement deux tubes vacutainer sont remplis successivement, seul le deuxième étant utilisé
Certains laboratoires demandent également de coupler le prélèvement avec celui d’un cheval témoin prélevé et préparé dans les mêmes conditions. Un allongement du temps de coagulation du patient de plus de 25% par rapport au témoin est alors considéré significatif.

Les différents temps

Le TEMPS DE QUICK (temps de Prothrombine) explore les voies extrinsèque et commune de la coagulation c’est-à-dire les facteurs II, V, VII, X, le facteur tissulaire et le fibrinogène. Il consiste à mesurer le temps de coagulation à 37°C d’un plasma citraté recalcifié en présence de thromboplastine tissulaire qui déclenche l’activation du facteur VII. Un temps de Quick anormalement long, au-delà de 15 secondes en moyenne, est la première anomalie de l’hémostase observée lors d’intoxication aux anticoagulants coumariniques, de déficience en vitamine K, d’insuffisance hépatique ou de traitement à l’héparine

Le TEMPS DE CEPHALINE ACTIVÉE (Activated Partial Thromboplastine Time, APTT en anglais) évalue l’intégrité de la voie intrinsèque de la coagulation à savoir les facteurs II, VIII, IX, X, XI, XII, et le fibrinogène. Il est anormal au-delà de 64s environ. L’allongement du TCA survient plus tardivement que celui du temps de Quick dans la plupart des déficiences acquises de la coagulation, en raison de la demi-vie plus longue des facteurs testés. Un TCA anormalement long avec un temps de Quick normal évoque une déficience spécifique des facteurs VIII, IX, ou de la kallicréine : une affection héréditaire est alors à suspecter

Le TEMPS DE THROMBINE qui évalue la dernière phase de la voie commune de la coagulation, la transformation du fibrinogène en fibrine, est moins souvent utilisé. Il est augmenté lors d’hypofibrinogénémie, d’administration d’héparine, ou en présence abondante de PDF qui inhibent l’action de la thrombine comme c’est le cas lors de CIVD.

Lorsque les tests fonctionnels révèlent une anomalie dans une ou plusieurs des étapes de l’hémostase, il est possible d’en rechercher la nature, par des dosages des principaux composants sanguins impliqués dans cette fonction :

• La numération plaquettaire est réalisée sur tube EDTA avec les mêmes précautions de prélèvement que pour les temps de coagulation. Le comptage doit être réalisé le plus rapidement possible sur un sang conservé à température ambiante. La formation d’agrégats plaquettaires fausse fréquemment la numération plaquettaire par les compteurs automatiques. La réitération de la mesure sur un prélèvement en tube citraté et/ou une lecture sur lame sont indispensables pour confirmer la réalité d’une thrombocytopénie
• Une thrombocytopénie modérée (40-90.10 9/L) n’a pas systématiquement de répercussion fonctionnelle sur l’hémostase primaire et peut parfois être observée en absence de signes cliniques ou d’allongement du temps de saignement
• Un temps de saignement prolongé avec une numération plaquettaire normale s’explique soit par une erreur technique, soit plus rarement par une affection altérant les capacités d’agrégation ou d’activation plaquettaire, comme la thrombasthénie de Glanzmann ou la maladie de von Willebrand. Cette dernière peut être confirmée par le dosage spécifique du facteur vW.
• La mesure du Fibrinogène plasmatique fait également partie du bilan classique de l’hémostase. L’intervalle de référence dépend de la technique utilisée. Le fibrinogène plasmatique est bas lors de syndrome fibrinolytique dominant comme en phase évoluée de CIVD. La synthèse hépatique du fibrinogène est aussi stimulée par tout processus inflammatoire chronique, qu’il soit d’origine septique, néoplasique, immunitaire. La fibrinogénémie est donc la résultante de très nombreux mécanismes ce qui rend son interprétation assez délicate dans le cadre de l’exploration de l’hémostase sensu stricto.
• La concentration plasmatique des Produits de Dégradation de la Fibrine (PDF) s’élève en situation de fibrinolyse anormalement intense. Une concentration entre 20 et 40 µg/ml n’est pas pathognomonique et peut être observée lors de thrombose vasculaire, d’insuffisance hépatique avec réduction de l’activité phagocytaire, ou de fibrinolyse primaire, tandis qu’une concentration supérieure à 40 µg/ml est fortement évocatrice de CIVD. Il faut noter que la concentration sanguine en PDF englobe en fait les produits de dégradation de la fibrine par la plasmine et ceux du fibrinogène par la thrombine. Les D-Dimères sont des résidus plus spécifiques de la lyse de la fibrine. Des tests semi-quantitatifs et quantitatifs des D-Dimères ont été validés mais ne sont pas encore utilisables en routine en médecine équine.
• L’activité sanguine de l’Antithrombine III est un paramètre très intéressant à suivre, surtout dans les situations prédisposantes à l’apparition d’une CIVD. La baisse marquée de l’Antithrombine III en dessous de 80% de sa valeur normale est un signal précoce d’évolution vers un état d’hypercoagulabilité, à un stade où l’administration d’héparine seule ne sera plus suffisante à prévenir les thromboses sans apport simultané de facteurs plasmatiques
• Le dosage de l’antithrombine III et des PDF (D-Dimères) peut être réalisé
• N’étant pas réalisable « au chevet du patient », le suivi de ces paramètres est difficilement envisageable au quotidien lors de soins intensifs, mais il peut être occasionnellement utile sur des chevaux atteints d’affections septiques subaiguës ou chroniques et susceptibles de développer progressivement un état d’hypercoagulabilité subclinique.
• Le dosage spécifique de certains facteurs de la voie intrinsèque de la coagulation est indiqué lorsqu’une déficience congénitale de l’hémostase est suspectée sur un animal qui présente un temps de Céphaline Activée très élevé et un temps de Quick normal : L’activité du facteur VIII peut être réduite de l’ordre de 10 à 30% de la valeur normale chez les jeunes mâles atteint d’une Hémophilie A (gêne récessif lié au chromosome X) Une déficience en prékallicréine [10] peut également être en cause.

LES ÂNES : Une étude a mis en évidence des valeurs différentes des paramètres de l’hémostase chez les ânes qui présentent en moyenne des temps de coagulation plus courts, et des concentrations plus élevées de PDF et de D-Dimer que les chevaux